Девятый круг: врач из Сум об эпидемиях

Чем грозит эпидемия кори, почему смертельно опасна возможная эпидемия дифтерии и почему необходимо делать прививки
Конечно же, мы все имеем представление о профилактике инфекций – личной и общественной, иммунитете – индивидуальном и коллективном. Но нюансы, согласитесь, есть в любом деле. Например, я – врач-инфекционист. Т. е. занимаюсь людьми, заболевшими инфекционными болезнями, когда уже поздно «пить «Боржоми»» и прививаться. Но я – не эпидемиолог, не иммунолог и даже не педиатр. Традиционно в нашей стране эти люди занимаются вакцинацией, сбором статистики, анализом подъёмов-спадов заболеваемости, формулами для вычисления тонкой грани между эпидемией, повышением заболеваемости и вспышкой, учётом побочных явлений и осложнений от прививок и т.п. Но чего-то из вышеперечисленного я могу и не знать и перепутать, признаюсь в этом честно (в отличие от множества экономистов и юристов, вольно рассуждающих о вакцинации на просторах интернета).
Поэтому когда речь идёт о каверзных вопросах или о прививках для моих внуков, я звоню эпидемиологам, которых знаю сто лет и которым доверяю (жаль, что разрушили службу и уходят классные спецы своего дела, что нарастает хаос, безответственность и дилетантизм). Скоро и позвонить будет некому. Но меня все равно часто просят рассказать о прививках. Отнекивался, оттягивал – именно по вышеуказанным причинам, никакого жеманства. Не люблю быть непрофессионалом в исследуемом вопросе. Но нарастание в стране эпидемии кори, угроза дифтерии, переживания уже как клинициста – мне же потом этих непривитых лечить – без сыворотки! – заставили написать этот текст.
Итак, взгляд инфекциониста. Надо ли прививаться?

Первое знакомство
Сразу перед глазами цыганчонок Митька. Ромы – интересная нация. С одной стороны – асоциальная, в нашем понимании этого слова. Непонятный нам уклад, система взаимоотношений, с точки зрения медицины – следование природе. С другой – чёткий свой порядок, иерархия, решение барона непререкаемо, огромная поддержка общины. Если кто из них заболевает – кошмар для больницы. Табор под окнами, митингуют, прорываются в отделение, но что надо достать – достаётся мгновенно.
Первое моё знакомство с дифтерией с ромов и началось. Естественно – они не прививаются, скученность, антисанитария. В Шосткинском районе это было в начале 90-х. Первый сигнал от опытного ЛОРа поступил, видевшего дифтерию в 50-х годах – мы-то, новые поколения врачей, выросших в «прививочные времена», только в книжках о ней читали да от учителей слышали. 40 лет без дифтерии! – это вам о вакцинации. Подтвердился диагноз, пошли в очаг – ещё девять больных ребятишек и взрослых! Я взмолился перед Зиновием Иосифовичем (КРАСОВИЦКИМ – прим. ред.), Учителем своим, – отпустите в Шостку, на дифтерии поработать, я ж её никогда больше не увижу! Такой случай представляется! (Вообще, так подумать: куда ты просишься?! Двое детей малых дома (но – привитые!)… Энтузиаст. Ну да. Я потом ещё в Таджикистан напросился – тоже насмотрелся. Тифы, гепатиты тяжелейшие А и Е, что у нас отродясь не видел, кишечные инфекции, выкашивающие детей до года, малярия… И даже заразился – а ля гер, ком а ля гер. А вот в Зимбабве не сложилось. Жалею, сонной болезни так и не увидел).
Пророческие слова он тогда мне сказал: «Ещё насмотришься». Но отпустил. Неделю я там ромов лечил вместе с коллегами, разные формы были – нагляделся. Все выздоровели – эпидемиологи тогда чётко работали, повыявляли всех на первых днях болезни, сыворотки было хоть залейся… Вернулся довольный. И корифей – как же, теперь студентам буду из первых рук рассказывать, а не по книжке.
Ну а потом, через год-два, сбылись пророческие слова Красовицкого. Хлынула дифтерия из всех щелей, ангин даже не стало – сплошная бацилла Леффлера (её возбудитель) сеялась из мазков, даже при нетипичной картине в горле. Поражаюсь и до сих пор не всё понимаю – как так мгновненно (!) сработал закон перехода количества в качество? (Конечно, не мгновенно. Сколько подспудных процессов к этому ведёт, от социально-биологических до гелиоциклических). Никакой дифтерии не было – и вдруг все три этажа, все 100 коек нашей больницы забиты дифтерийными! И оба других инфекционных стационара города (сейчас ОДНО осталось – второе сократили). И разворачиваем, перепрофилируем под инфекцию другие стационары, переводим уже незаразных на долечивание по профилю осложнений – к неврологам, кардиологам, нефрологам, просто в терапию…
А они умирают.
Они – это вы вскорости. Читайте дальше. Я расскажу.

Круги смерти
Первые возможные причины смерти дифтерийного больного – от инфекционно-токсического шока, удушья или острой почечной недостаточности. Это в первые дни, а иногда и часы болезни. Если вытягиваем – могут умереть от раннего миокардита (с напряжением вглядываешься в поисках первых грозных его предвестников – едва заметных новых волн на линии ЭКГ). Это – конец первой-второй недели. Если и тут пронесло – от позднего миокардита, раннего паралича и опять от почечной недостаточности – это уже через месяц от начала болезни. И самое обидное – смерть через месяца два-три – от позднего паралича диафрагмы и остановки дыхания, когда ты их каждый день недвижимых через зонд кормил (ни глотать, ни двигаться такие больные не могут), и стали они тебе совсем родные… А ещё были смерти через год (так называемая следовая летальность) от тяжелейших повреждений сердца, таки догнавших. И добивших.
Вот такие этапы, круги смерти от дифтерии. И идёт страждущий от одного к другому с доктором своим, как Данте по кругам ада с Вергилием. От одного – к другому. Когда ползком, когда наощупь, когда внатяжку, а то и чудом каким-то… Перелезли – и хорошо. Следующий… потихоньку… Девять тех кругов, как и рубежей смерти от дифтерии насчиталось.
Потеряли мы человек сорок тогда, в ту страшную эпидемию, не перевели – через майдан, через круги. Ещё раз: сыворотки было неограниченное количество. И сотни спасённых. Бывает так – врачи продлевают линию жизни. На ладони. И в судьбе.
Не всех ушедших помню, но пять самых, которых вот уже, казалось, вытащу, – помню. И Митьку.

История Митьки
Самый обычный цыганёнок. Озорливые глазёнки с яркими белками навыкате, буйная чернущая шевелюра, смуглое смышлёное личко. Пять лет. Единственный ребёнок, кстати, остальные – взрослые. Потому, наверное, так помню – с детьми тяжче…
Поступил поздно от начала болезни – как, впрочем, большинство погибших. Токсин успевает связаться с тканями, и уже его оттуда не вырвешь даже сывороткой. Поэтому – чем раньше сыворотка, тем лучше. Она токсин только тот, что в крови циркулирует, связывает. Если он уже попал в сердце, почки, нервы – бесполезно, начнутся те самые осложнения – круги ада.
Конечно, мы в любом сроке вводим сыворотку (сорри, вводили – теперь не будем ввиду отсутствия оной) – ведь палочка сидит в миндалинах и продолжает выделять всё новые порции токсина в кровь. Хоть эти свяжем, чтоб не добавлялось. А палочку – антибиотиками.
Ввели и Митьке – бегом, в вену, сразу на пропускнике. Хоть и прекрасно знаем, седьмой день болезни, всем осложнениям – быть. Ну, или не всем. Помните? – «Ведь господин Атос имеет право первым убить меня, и это может лишить меня возможности уплатить свой долг чести вам, господин Портос; обязательство же, выданное вам, господин Арамис, превращается почти в ничто».
От Атоса и Портоса – шока и почечной недостаточности – мы Митьку уберегли. И начался миокардит…
Как он неумолимо, грозно развивался – каждый день на ЭКГ новый знак, новая волна, удлинение интервала, аритмия… Капаем, вводим, кардиологи рядом постоянно, реаниматологи… Всё нарастает. Три дня. Полная блокада. Пять дней, давления нет, мочи нет, титруем дофамин, остановка… Непрямой массаж, слушаем… Стучит? Стучит! Не стучит… Стучит!..
Трижды Митьке сердце заводили за двое сплошных нескончаемых суток. Такого у меня больше не было. Живучие они, цыганчата. Воля к жизни звериная. Цеплялся – за жизнь, за нас – докторов, за бога этого равнодушного… Медленно, тягуче, неотвратимо высклизал – как из пальцев, когда над пропастью держишь и удержать не можешь… Честно, мысль такая сквозь стиснутые зубы: «Да забери ж ты его уже! Сколько ж мучить можно?!»
На четвёртый не застучало.
…Я потом долго часов-будильников в спальне не имел. Всё мне Митькино сердце тикает, трепещет. Повыносил из комнаты – не мог спать. Потом ничего, отошёл понемногу. Так на тебе – другая напасть, но это уже после того страшного гриппа, свиного, – которого, говорят, не было. Просто панику подняли и на «Тамифле» и вакцине нажились. 22 человека за два месяца ушло, ага.
Приобрели мы электрокамин сдуру в гостиную – декоративный, а у него звук, когда разогреется, ну точно как у аппарата искусственной вентиляции, который дышал за те полные крови лёгкие. Шшух – пфф – шшух – пфф… Ночью очень хорошо слышно.
Ранимый я. И впечатлительный. И ещё с фантазией.

Простая прививка
Что ещё вам рассказать о вакцинации?
Что Митьке и сотням других ушедших в Украине в 90-х от дифтерии просто надо было сделать прививку? Представляете, на Митькину волю к жизни – просто прививочку! Я там позволил себе что-то про «бога этого»? Уповаете? Так он же – помните анекдот? «Ну, ты ж хоть билет лотерейный купи, раб божий!» Или во время наводнения: «Садись в лодку! – Меня господь заберёт».
И заберёт, не сомневайтесь. Дураков в первую очередь. Жаль только, если дураки – родители. Дети-то чем провинились? Вы ж за них ответственны, пока своего ума наберут. А своей жизнью – распоряжайтесь.
Купите билет, сядьте в лодку, сделайте прививку. Плохие вакцины? Как вы думаете, технологии за сорок лет стали лучше или хуже? Сорок лет мы жили без дифтерии – успело вырасти два поколения врачей, её не видевших. Сразу после внедрения массовой вакцинации – теми старыми, советскими вакцинами, реактогенными и несовершенными, с «побочками» и плохим уровнем очистки. Но была система, и люди прививались. А какое качество было у противооспенной вакцины в 18 веке, как вы думаете? А Екатерина привилась. И людство всё кинулось прививаться. И нет оспы. Всего-то 150 лет понадобилось, а по сути, последние 20, когда всем кагалом накинулись – и избавились от тысячелетней напасти.
Не буду вспоминать о десятках других покорённых с помощью вакцинации инфекциях. Действительно, память у человечества коротка, и ничему история не учит – и войны, и эпидемии продолжаются.
Но есть шанс вспомнить. Очередной.
Это каким же остолопом, простите, надо быть, чтобы, имея противоядие, не ввести его и полагаться «на авось»?
Я не буду лазить по evidens based сайтам в выискивании опровержений изощрённых доводов антипрививочников, поисках их подтасовок и жонглирования фактами, умалчивания и фальсификаций – когда-то занимался, надоело. Она есть, эта аргументация. Кому надо – пожалуйста, ищите.
Не буду даже вникать в организационную минздравовскую муть и неразбериху, скандальные закупки, лобби – для меня вопрос ясен, и ответ на поверхности. Простой.
Я – просто врач. И я похоронил Митьку. И не одного его. И живу с этим. Из-за вас, тупоголовых «знатоков» и таких родителей. Каково им, тем ромам, или тем, потерявшим в прошлом году своих девчушек и пацанят из-за столбняка? – одна ж прививка от этих обеих болезней! Или от кори – восемь человек за несколько месяцев, когда такое было?! Ну, отведите глаза от текста! Гляньте на свою милоту, беззаботно играющую и бесконечно доверяющую папе и маме – что защитят и уберегут! Ощутили холодок? Готовы расстаться, порешить его? Вам дано такое право – при возможности элементарно решить вопрос?
Вакцины не работают? Привитые тоже болеют? Вы – мне?! – расскажете, как они болеют? И умирают? Купили фальшивые справки и перед собой боитесь признаться, что натворили, – «привиты»…
Вот вам свежая январская статистика по Италии: 5000 заболевших корью, 88% не привиты вообще, 7% – одной дозой. И всего 5% остаётся на лёгкие формы у вакцинированных. Из четырёх умерших – все не привиты.
У нас в стране – дожили! – на такую статистику не сподобились. Бардак.
Я не позволю вам втирать про смерти правильно привитых. Не-ту. Даже от гриппа того жуткого никто из привитых не умер. А хотите посмотреть, как по-разному болеют? За шкварник – и в реанимацию, милости прошу. Благо сейчас доступ разрешили всем желающим. Масочку только не забудьте – другой защиты, кроме неё, родимой, и прививок, у нас нет. Или «на авось» попытаете? «Привитые» – в реанимации. Привитые – дома. Или иногда в обычных палатах.

Тяжелый прогноз
Чем сейчас будет хуже, чем в 90-х? Если будет?
Будет. При уровне коллективного иммунитета в среднем менее 50% (на Сумщине среди взрослых – 60%, по Украине в некоторых регионах меньше 30%, а надо – минимум 95%) – однозначно. Вопрос только времени, не готов сказать, когда. Но если все не привьются – будет. Или будет, пока все не переболеют. Цена этих вариантов разная.
Хуже в чём? – нет сыворотки.
Да, хочу уточнить. Всё время – в интервью, блогах, передачах, комментах – путаете сыворотку и вакцину.
Вакцина (она же прививка, щеплення, анатоксин) – для профилактики, чтоб не заболеть. Вызывает в организме иммунный ответ и синтез своих защитных антител против конкретного возбудителя. Для этого надо время. Прививка, сделанная уже в ходе болезни, не успеет.
Сыворотка (она же антитоксин) – для лечения. Готовые чужие антитела – ввели, и они сражаются. Сразу. Времени синтезировать свои нет – враг уже внутри.
Кстати, при введении сыворотки осложнения чаще, чем побочные явления при вакцинации. Потому что чужие антитела, а там – свои.
Ещё одна разница между ними на сегодняшний день – сыворотки нет, вакцина есть. Пока.
Сыворотки в нашей радостной европейской стране нет уже четыре года. А как же смехотворные гуманитарные 900 доз, о которых победно докладает МОЗ? Рассказываю. За раз тяжёлому дифтерийному больному вводится 100-150 тысяч МЕ. На курс (2-3 введения) уходило и до полумиллиона. В 90-х по всей Украине заболело около 20 000 человек, ушло 700. Достаточно?
Что мы, инфекционисты, будем делать в этой ситуации? И вы?
Надежда на раннюю госпитализацию.
Но реальных надежд мало – по опыту предыдущему. Но сейчас ещё хуже. Вы будете сидеть дома и самостоятельно лечить «ангину» или ОРЗ – кто ж не знает, как их лечить? А если что, в аптеке расскажут. Почему? Потому что вам официальный больничный не нужен, сейчас с этим на работах значительно лояльнее, а в 90-х ещё заводские трубы дымили. Значит, к врачу не пойдёте – по интернету полечитесь. Там всё есть, а врачи – сплошные недоумки и взяточники, как вдалбливает вам Минздрав. Протоколов не знают и ваще. Наверное, в американских стандартах прописано лечение дифтерии без сыворотки. Не зря же МОЗ её не закупает.
Или пойдёте? Предупрежу, что дифтерию от ангины сложно отличить даже врачебному глазу (не то что вашему), не видевшему раньше дифтерии. А мы опять 20 лет без дифтерии – потому что все переболели. И опять выросло поколение врачей, её не видевших. Я к чему клоню? Инфекционист нужен, который насмотрелся.
А у нас реформа, ребята! И к узкому специалисту – инфекционисту, ЛОРу – вам нельзя. Семейные врачи сами будут лечить, отрабатывать госзаказ (слыхали, сколько месяцев в Европе очередь к узкому специалисту?).
Да ладно, не трусь. На пятый-седьмой день – шо-то не проходит… вас к нам привезут. Как Митьку. Тока уже парамедики. Если довезут. Их уже подготовили, кстати? И если будет куда везти – вдруг больницу нашу закроют? Как себя не окупающую и не зарабатывающую, а нас, повидавших… Ну, куда-нибудь. Тока, извините, даже если не закроют – сыворотки у нас нет. Антибиотики будем колоть, капать, поддерживать угасающие органы, водить по девяти кругам… Не, без сыворотки парочка кругов максимум – больше вы не протянете. Можно, правда (если не против), быстренько к близлежащему агрессору мотнуться – там этой сыворотки – шо гуталина, и дёшево – и привезти. Как при ботулизме летом – помните, катались? Через границу, через таможню. Но только мигом, а то токсин свяжется, и капец. Мы ж её, сыворотку, потому в вену и вводим – сразу в кровь. Из ягодиц долго всасывается – больше часа, если давление низкое. А оно на 7-й день самое то – ИТШ, шок. Поэтому счёт на минуты. Помните, Митьке прям на санпропускнике вводили? Но вы же быстро съездите, я верю – ведь речь о жизни вашего ребёнка (мамы, сестры – нужное подчеркнуть) идёт. Вы же теперь в лепёшку ради них разобьётесь. Но впустую. Поздно. Вместо того чтобы спокойно планово привиться, выработать антитела и хоть как-то застраховаться от болезни.

Выбор за родителями
Вот что ещё хуже! – хуже, чем даже в 90-х. Это дегенеративный, не способный принимать адекватные решения (это которые нужны обществу, а не им) парламент, правительство, МОЗ; изувеченная санэпидемслужба и грядущая неразбериха с реформой здравоохранения – то есть разруха, по Филипфилипычу. Контрреволюционные вещи говорю? – Здравый смысл. И жизненная опытность.
Да, в сложившейся в нашем радостном государстве ситуации (а я не думаю, глядя на происходящее, что она изменится в ближайшее время, – а вы?) у вас один выход – привиться. И сейчас это – образ. Метафора. Нет, конечно, для убеждённых… есть и другой. Выбирайте.
Вакцина есть. Пока. Начнётся ажиотаж – и её не будет. И не надо мне про панику! Паника придёт, когда придёт дифтерия. Сейчас вы ещё поумничайте, не спешите.
Просто я видел. «Я на дифтерии работал» – так у нас говорят. Работа такая, знаете ли.
Никакой паники. Спокойно планово привиться. На десять лет хватит. Любой вакциной, какая есть. Есть выбор – выбирайте. Нет – какая есть. Мои внуки индийской привиты – без реакций. Платно или бесплатно. Взрослым и детям. В этой ситуации это всё, что вы можете. Ну, разве что ещё запастись сывороткой заранее и положить в холодильник – на всякий случай. Возят контрабанду ушлые. И быть настороже. А если что – ангина, типа, – к нам. Посмотрим, мазки возьмём. Никто не откажет. Это я так, картину маслом изобразил.
Хотя…
Надеюсь, что нас не закроют. И не сократят. И мы будем работать.
Размотало. Эмоционален, каюсь. Нервы Митьки пожгли…
И получилось совсем не то, что собирался написать. Мемуары какие-то… саркастические.
Не буду больше убеждать. Никого. Ни в чём.
Может, Митька кому жизнь спасёт.
P.S. Кстати, после Митьки все сумские ромалэ, как один, во главе с бароном были в поликлинике – привились.
Так-то ж ромы…
Подпись под фото. Дуоденальное зондирование. Будни инфекционного отделения.
Фото из архива И. Ройченко
Андрей Сницарь, врач-инфекцинист, “Панорама” №7